Реклама

Встать на учет по беременности: нелегкая работа или удовольствие?

Встать на учет по беременности: нелегкая работа или удовольствие?

На страницах нашего журнала мы неоднократно поднимали вопрос о целесообразности проведения различных диагностических тестов в период беременности. Движение медицинского сообщества в направлении отказа от перестраховки и гипердиагностики уже очевидно. Однако проведенный редакцией журнала маленький эксперимент показал: проблемы в организации помощи будущим мамам еще есть.

Марина Брагина

Во многих регионах Украины успешно прошли тренинги проекта «Здоровье матери и ребенка», основанные на рекомендациях ВОЗ. Словосочетание «доказательная медицина» стало привычным и понятным для всех. На заключительном этапе разработки находится новый приказ МОЗ Украины, который должен прийти на смену приказу №503. Некоторые сдвиги в направлении отказа от перестраховки и гипердиагностики, конечно же, есть. Но небольшой эксперимент, позволивший посмотреть на вопрос с другой стороны — самих будущих мам, все же выявил определенные проблемы в организации помощи беременным.

Суть эксперимента: наши коллеги (врачи, акушерки, сотрудники журнала) и их родственницы, которые в этом, 2010 году, становились на учет по беременности, поделились своими впечатлениями от первого визита в ЖК и передали в редакцию предложенные им рекомендации по первичному обследованию. Речь идет о различных женских консультациях в разных регионах Украины. Участницы эксперимента становились на учет как в государственные, так и в частные клиники.

Прежде чем говорить о результатах эксперимента, предлагаю вспомнить и сравнить рекомендации по обследованию и ведению беременных, предлагаемые ВОЗ и регламентированные приказами МОЗ Украины № 503, 906, 716, 782.

Акценты ВОЗ

ВОЗ рекомендует проводить только те обследования, результаты которых:

  • могут быть интерпретированы однозначно,
  • могут быть улучшены безопасными и эффективными методами,
  • при их внедрении могут положительно повлиять на показатели материнской и перинатальной смертности.

Следует отказаться от скрининга на инфекции, если нет доказано эффективных способов лечения или в силу каких-либо причин нет возможности это лечение провести. Потенциальные преимущества скрининга должны существенно превосходить вероятный риск нанесения психологического или физического вреда будущей маме и ее малышу.

На основании многочисленных исследований ВОЗ пришла к выводу, что большое количество проведенных анализов не имеет положительного влияния на исход беременности и родов.

Рекомендации по обследованию и ведению беременных женщин (сравнительная таблица)

 

Скрининг и обследование во время беременности в соответствии с рекомендациями проекта «Здоровье матери и ребенка» Стандартный перечень обследования беременной в соответствии с действующими приказами МОЗ Украины Примечания, сведения о целесообразности
??? Анамнез — при взятии на учет и в динамике Рационально изучать при планировании беременности
??? Общефизикальное обследование по органам и системам — при взятии на учет и в динамике Рационально проводить при планировании беременности
Определение индекса массы тела при первом посещении: рост (в м)2, вес (кг) Определение массы тела во время каждого посещения Измерение прибавки в весе при каждом посещении не обосновано, так как исследования показали, что рекомендации по ограничению питания не дают никаких положительных результатов
??? Бимануальное гинекологическое обследование — при взятии на учет и по показаниям Рационально проводить при планировании беременности
Измерение АД при каждом посещении Измерение АД, частоты сердечных сокращений при каждом посещении Позволяет выявить симптомы возможной гипертензии, рассматривается ВОЗ как скрининг на преэклампсию
Определение группы крови и резус-принадлежности — если это не было известно до беременности Обязательное определение группы крови и резус-фактора — при взятии на учет Рационально проводить при планировании беременности
При резус-негативном типе крови у беременной — определение наличия антител (на ранних сроках беременности) При резус-негативном типе крови у беременной — контроль наличия и уровня антител при взятии на учет, в 20 недель, затем 1 раз в месяц Цель:подготовиться к введению анти-D гамма-глобулина
Определение уровня гемоглобина как минимум 1 раз (оптимально в сроке около 32 недель беременности) Общий анализ крови — минимум 2 раза: при постановке на учет, в 30 недель + по показаниям Физиологическая гемодиллюция достигает максимума к 32-й неделе беременности, соответственно, в этот период с наибольшей вероятностью можно выявить прогностически значимые изменения
Анализы мочи: Анализы мочи: Цель:своевременное лечение ББ в целях профилактики гестационного пиелонефрита (развивается в 30% случаев нелеченной ББ). Цель:скрининг на преэклампсию
для выявления бактерий при 1-ом визите Скрининг набессимптомную бактериурию (ББ) при взятии на учет  
  Общий анализ мочи — при взятии на учет + по показаниям, после 30 недель —при каждом посещении врача  
для определения наличия белка в моче — при всех последующих визитах    
??? Бактериоскопический анализ выделений из 3-х точек (влагалище, цервикальный канал, уретра) — дважды (при взятии на учет и в 30 недель) Рационально проводить при планировании беременности
Гравидограмма Наружное акушерское исследование — при каждом посещении Гравидограмма позволяет в динамике оценить развитие плода и является более прогностически значимым методом, чем простое измерение ВДМ
Тестирование на сифилис Тестирование на сифилис дважды (при взятии на учет и в 28–30 недель) Цель:предупредить рождение ребенка с врожденным сифилисом
??? Тестирование на НвsAg—однократно Цель: профилактика передачи инфекции от матери к ребенку; исследование может быть проведено в любое время, а не только в период беременности
Тестирование на ВИЧ (с обязательным до- и послетестовым консультированием) Тестирование на ВИЧ дважды (с обязательным до- и послетестовым консультированием) — до 12 недель и в 22–23 нед. Цель:профилактика вертикальной передачи ВИЧ
??? Пренатальный скрининг (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол в 16–18 недель беременности) — по показаниям Рекомендован только для группы высокого риска; неудовлетворительные результаты теста — показание для детальногоУЗИ и/или амниоцентеза
??? Обследование молочных желез — при взятии на учет и по показаниям Рационально проводить в порядке планового обследования, в соответствии с принятой в стране программой скрининга
УЗИ в 18-20 недель УЗИ в сроке 9–11 недель, 16–21 неделя + по показаниям в 32–36 недель Цель:исключение ВПР (в первую очередь несовместимых с жизнью)
??? Онкоцитология (по показаниям) Рационально проводить в порядке планового обследования, согласно принятой в стране программе скрининга
??? Кольпоскопия (по показаниям) Рационально проводить при планировании беременности. Цель:диагностика варикозного расширения вен
Оценка состояния ног при каждом посещении   Отеки (за исключением массивных и стремительно возникающих) не должны считаться индикаторами патологического состояния, так как наблюдаются у 50–80% беременных

Из таблицы четко видно, что ВОЗ рекомендует супружеским парам готовиться к беременности, а ряд обследований проходить планово, согласно принятой в стране программе скрининга.

Естественно, все мы ориентируемся в первую очередь на приказы МОЗ Украины. Другими словами, если в ЖК обратилась относительно здоровая женщина моложе 35 лет, без серьезных акушерско-гинекологических проблем в прошлом, врачу вполне достаточно проконсультировать пациентку по поводу 9 следующих анализов.

Перечень скрининговых обследований для будущих мам в ранние сроки беременности, регламентированных приказами МОЗ Украины:

  1. Бактериоскопический анализ выделений из половых путей
  2. Общий анализ мочи
  3. Общий анализ крови
  4. Обследование на ВИЧ
  5. Обследование на сифилис
  6. Обследование на гепатит В
  7. Определение группы крови и резус-фактора
  8. Бакпосев мочи на микрофлору
  9. УЗИ в 9–11 недель

Всё, что свыше этого перечня, назначается только по показаниям. Наша жизнь стремительно меняется. Ближайшая перспектива — страховая медицина, ориентированная как на конечный результат, так и на экономическую целесообразность. Нерационально тратить ограниченные ресурсы, если эти расходы не будут оправданы лучшим из возможных конечным результатом. Хотим мы того или нет, в скором времени каждому врачу предстоит познакомиться с понятием «материальная ответственность за нерационально использованные средства». А пока у каждого из нас есть возможность привести свою ежедневную практику в соответствие с приказами МОЗ и стандартами доказательной медицины.

О визитах будущей мамы в ЖК

Цель дородовых визитовопределена ВОЗ какзащита здоровья матери и ребенка.

  • Согласно приказу МОЗ Украины №503, здоровая беременная посещает врача 1 раз в месяц до 32 недель, с 32 недель до родов — 1 раз в 2 недели. Таким образом, набегает в среднем 10 встреч доктора и будущей мамы.
  • На основании рандомизированных контролируемых исследований в 2001 году ВОЗ предложила минимальную эффективную программу дородового ухода, включающую 4 качественных посещения ЖК. Было доказано, что имеет значение не большее или меньшее число посещений ЖК, а наполненность этих визитов нужной для женщины информацией и проведением диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с доказанной эффективностью.

На сегодняшний деньне найдено доказательств связи между количеством дородовых визитов и уровнем материнской и перинатальной смертности.

Если беременность протекает без осложнений, разумнее всего выбор времени и числа посещений предоставить самой женщине. В конце концов, психологический комфорт будущей мамы имеет не меньшее значение, чем ее физическое здоровье. Кроме того, особенности психики женщины часто определяют и параметры ее физического здоровья.

Об этих документах важно помнить

Считаю целесообразным привести выдержки из двух документов, содержание которых важно знать каждому медицинскому работнику:

  • Основы Законодательства Украины о здравоохранении (ЗУ №2801-XII от 19 ноября 1992 года). Раздел V«Лечебно-профилактическая помощь», статья 38 «Выбор врача и лечебного учреждения»:
  • «…Каждый пациент имеет право свободного выбора врача, если последний обладает соответствующей квалификацией. Каждый пациент имеет право, если это оправдано его состоянием, быть принятым в любом государственном лечебно-профилактическом учреждении по своему выбору, если это учреждение имеет возможность обеспечить соответствующую помощь».
  • Постановление Кабинета министров Украины от 04.08.2000 №1222 «Про утверждение порядка получения благотворительных (добровольных) пожертвований от юридических и физических лиц бюджетными организациями, учебными заведениями, учреждениями охраны здоровья, социальной защиты, культуры, науки, спорта и физического воспитания для обеспечения их финансирования»:
  • «…Благотворительный взнос должен быть добровольным. Любые вымогательства являются нарушением законодательства».

Содержание этих документов, как и содержание приказов МОЗ Украины, доступно в Интернете любому человеку, в том числе и нашим клиентам. Во избежание недоразумений и жалоб каждому врачу имеет смысл ознакомиться с законодательной базой в области здравоохранения и проявлять деликатность как в общении с будущими родителями, так и в разрешении возникающих споров.

А теперь вернемся к результатам эксперимента. Хочу подчеркнуть, что наш эксперимент — это не научное исследование. Это всего лишь удочка, которую мы закинули, чтобы понять, актуальна ли проблема гипердиагностики в 2010 году и какие еще подводные камни могут подстерегать будущих родителей в ЖК. В эксперименте приняло участие всего несколько женщин, поэтому проводить оценку результатов в количественном и процентном отношении некорректно. Просто опишу, какие моменты привлекли к себе внимание.

  • В государственных ЖК стать на учет по беременности по прописке гораздо проще, чем по месту жительства. По месту жительства женщинам не отказывали, но сразу возникало очень много вопросов, в том числе личного характера, а также поступало предложение оказать благотворительную помощь лечебному учреждению. Будущие мамы рассказали, что в этот момент они испытывали дискомфорт и неосознанное волнение, даже в тех случаях, когда финансовый вопрос не имел для них никакого значения.
  • Всем будущим мамам показалось, что им выдали очень много направлений на обследования. При этом трудно было запомнить, куда и когда надо идти. Все предпочли разобраться с ворохом бумаг дома самостоятельно или с помощью друзей-знакомых-Интернета.
  • Понравилось, когда врач написал последовательность действий, но разобрать через некоторое время почерк врача оказалось непросто.
  • В государственных клиниках в основном писали от руки, в частных выдавали распечатки с обведенными рекомендациями. Распечатки понравились, но возникли вопросы: почему что-то порекомендовали, а что-то — нет, почему у анализов разная стоимость, назначили ли мне самые надежные обследования и т.д.
  • Минимальное количество рекомендаций будущей маме соответствовало требованиям приказа МОЗ №503.
  • Максимальное очень удивило!!! И сотрудников редакции, и саму будущую мамочку. Предложенное при первом визите обследование включало (помимо общепризнанных анализов) двукратное обследование на все ТОRСН-инфекции, двукратный бакспосев из зева, двукратно ЭКГ, исследование крови на наличие хромосомных аномалий в сроке 11–13 недель, обследование на весь спектр ИППП и т.д. Подчеркну, что этот перечень исследований был предложен молодой, здоровой, впервые беременной женщине.
  • В целом,в государственных ЖК предлагали существенно меньшее количество обследований и посещений, чем в частных клиниках.
  • В частных клиниках будущим мамам чаще улыбались, персонал был приветливым и терпеливым, до нужного кабинета женщин провожали, на все вопросы старались отвечать, меньше спешили.
  • Ответы на вопросы будущих мам часто не были четкими и внятными. Это касается как государственных ЖК, так и частных.
  • Будущие мамы, не получившие внятного ответа на свой вопрос, предпочли не спорить, закончить беседу с врачом и поступить по своему усмотрению.
  • Уютная обстановка в лечебном учреждении была приятна всем участницам эксперимента, но более значимым фактором женщины все же сочли внимание врача к себе, подробные ответы на вопросы, приветливость и тактичность персонала.

Подводя итог мини-эксперимента, хочу в очередной раз обратить внимание коллег на необходимость эффективного консультирования и построения доверительных отношений с женщиной уже при первом ее визите в ЖК. Для создания гармоничного тандема «доктор — клиент» важно не спешить и дать четкие ответы на все вопросы беременного семейства. Хорошо бы иметь на рабочем месте современную оргтехнику, чтобы предоставить женщине рекомендации в письменной и (немаловажно!) доступной для чтения форме. Целесообразно не перегружать первую встречу информацией, так как внимание женщины пока несколько рассеяно — она не только слушает, но и присматривается к новой обстановке, к персоналу, выбирает тактику поведения и т.д. Во время первого визита важно убедить будущую мамочку, что вы открыты к диалогу и готовы делиться своими знаниями в удобное для вас обоих время.

Нет сомнения, что за относительно короткое время мы совершили настоящий прорыв и глобально изменили подход к дородовой помощи семьям. Но предела совершенству нет. Будем совершенствоваться!

 

По материалам партнерского издания «З турботою про жінку»


  • подписаться
  • распечатать
  • в избранное

 
 
Последние новости

ВХОД или регистрация


Забыли пароль?
Войти с помощью:
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info

Вход или РЕГИСТРАЦИЯ

Нажимая “Зарегистрироваться”
вы соглашаетесь правилами пользования
Войти с помощью:
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info
Ваш E-mail
указанный при регистрации
Назад
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info