Реклама

Анкета вагітної

Анкета вагітної

Наказ МОЗ України від 28.12.2002 № 503 - для ЖК.
Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

 

АНКЕТА ВАГІТНОЇ

        (заповнюється вагітною при первинному зверненні)

Дата: ___________________________     П.І.Б:

_________________________________     Вік:

_________________________________     Адреса:

_________________________________     Тел.:

_________________________________     Професія:

_________________________________

1. Дані про здоров'я жінки

Будь ласка, вкажіть, яку хворобу із наступних Ви маєте або мали:

  ТАК НІ НЕ ЗНАЮ
СНІД/ВІЛ  
     
Захворювання жовчного міхура
     
Високий кров'яний тиск      
Захворювання нирок, набряки      
Тромбофлебіт      
Інфекції сечових шляхів, цистит      
Цукровий діабет      
Туберкульоз      
Головні болі      
Рак      
Розлади зору      
Астма      
Жовтуха      
Захворювання щитовидної залози      
Сердцебиття, задишка      
Депресія      
Ревматизм       
Анемія      
Епілепсія      
Інше      

 

2. Дані про здоров'я сім'ї

Будь ласка, вкажіть, яку хворобу мають Ваші батьки, брати (сестри), діти або дід (баба):

             Хвороби Мати Батько Брат Сестра Дитина Мати чоловіка Батько чоловіка
Високий кров'ний тиск              
Захворювання серця              
Високий рівень холестирину              
Цукровий діабет              
Рак              
Вроджені аномалії              
Близнюки              
Захворювання щитовидної залози              
Розлади згортання крові              
Туберкульоз              
Інше              

 

3. Ліки.

Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які  Ви  вживаєте зараз: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Хірургічні втручання.

------------------------------------------------------------------

|    Операція   |      Рік      |   Лікарня   |Результат операції|

|---------------+---------------+-------------+------------------|

|---------------+---------------+-------------+------------------|

|---------------+---------------+-------------+------------------|

|---------------+---------------+-------------+------------------|

|---------------+---------------+-------------+------------------|

|---------------+---------------+-------------+------------------|

5. Алергічні прояви:

Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:

------------------------------------------------------------------

|           Ліки           |              Реакція                |

|--------------------------+-------------------------------------|

|--------------------------+-------------------------------------|

|--------------------------+-------------------------------------|

|--------------------------+-------------------------------------|

|--------------------------+-------------------------------------|

------------------------------------------------------------------

6. Соціальний анамнез.

Ви палите? ----     ----    ----

          ---- Так ---- Ні ---- Як часто?

__________________________________________________________________

Ви вживаєте алкоголь? ----     ----    ----

                     ---- Так ---- Ні ---- Як часто?

__________________________________________________________________

Ви приймаєте транквілізатори? ----     ----    ----

                             ---- Так ---- Ні ---- Як часто?

__________________________________________________________________

Ви приймаєте наркотики? ----     ----    ----

                       ---- Так ---- Ні ---- Які?

__________________________________________________________________

У Вас активне статеве життя? ----     ----

                            ---- Так ---- Ні

__________________________________________________________________

Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?

__________________________________________________________________

Чи робили Вам коли-небудь переливання крові? ----     ----

                                            ---- Так ---- Ні

Вкажіть причину

__________________________________________________________________

Чи були ускладнення переливання крові?


7. Історія вагітностей (включаючи пологи, викидні та аборти)

T71

8. Характер менструальної функції.

Перша менструація (менархе)                в ______ років

Частота (кількість днів з                  ________ днів

початку однієї менструації

до початку другої)

Тривалість                                 ________ днів

Кількість (легка, середня, значна)

________________________________________

Дисменорея (менструальні болі)

________________________________________

Кровотечі

________________________________________

Останній нормальний менструальний період

________________________________________

9. Історія гінекологічних захворювань та процедур

Чи мали Ви будь-яке із наступних захворювань:

T2 T3

T6

10. Застосування протизаплідних методів

T7

 

(По матеріалам:
http://www.mozdocs.kiev.ua/view.php?id=3222)

 )


  • подписаться
  • распечатать
  • в избранное

 
 
Последние новости

ВХОД или регистрация


Забыли пароль?
Войти с помощью:
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info

Вход или РЕГИСТРАЦИЯ

Нажимая “Зарегистрироваться”
вы соглашаетесь правилами пользования
Войти с помощью:
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info
Ваш E-mail
указанный при регистрации
Назад
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info