Реклама

Додаток 3. Виписка з амбулаторної карти

Додаток 3. Виписка з амбулаторної карти

Наказ МОЗ України від 28.12.2002 № 503 - для ЖК
Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні
 

Видається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів

    П.І. П/Б. ______________________ Дата народження ____________

1. Перенесені   захворювання  (відмітити  чи  знаходиться  на диспансерному обліку)

Серцево-судинні захворювання: ні, так

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Захворювання сечостатевої системи: ні, так

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ендокринні захворювання: ні, так

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Психоневрологічні захворювання: ні, так

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесені операції: ні, так

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Травми: ні, так

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Шкідливі звички: ні, так (____________________________________)

3. Туберкульоз в родині: ні, так (_______________________________)

4. Дитячі інфекційні захворювання: ні, так (_____________________)

5. Спадковість:

Генетичні захворювання: ні, так (________________________________)

Цукровий діабет: ні, так (_______________________________________)

Гіпертонічна хвороба: ні, так (__________________________________)

6. Заключний діагноз:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Рекомендації: _________________________________________________

"___" ____________ 200_ р.          Лікар (дільничний терапевт, лікар загальної практики
                                                                /сімейний лікар)

   (дата заповнення)                                     __________________________________

                                                                            (підпис, П. І. П/Б. та особиста печатка)


 

http://www.mozdocs.kiev.ua/view.php?id=3222


  • подписаться
  • распечатать
  • в избранное

 
 
Последние новости

ВХОД или регистрация


Забыли пароль?
Войти с помощью:
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info

Вход или РЕГИСТРАЦИЯ

Нажимая “Зарегистрироваться”
вы соглашаетесь правилами пользования
Войти с помощью:
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info
Ваш E-mail
указанный при регистрации
Назад
Выгоды от учетной
записи на UAUA.info